의료분쟁

요양급여 환수 처분에서 착오와 부당을 갈라 면허까지 지켜 낸 사건

면허취소 구제

작성자 법무법인KB
댓글 0건 조회 11회 작성일 26-08-18 09:55

사건의 개요

요양급여 환수 처분에서 삼 년치 청구 내역을 유형별로 하나하나 갈라 착오에 따른 것과 그렇지 않은 것을 나누고, 면허에 미치는 부분까지 함께 정리했습니다. 돌려낼 것과 다툴 것은 처음부터 다른 이야기였습니다.

요양급여 환수 처분 사건의 사실관계

청구 내역 가운데 일부가 기준에 맞지 않았다는 점은 확인된 대로였고, 다투어진 것은 그것이 어떤 성격의 잘못인지였습니다.

✔ 어긋난 항목이 무엇이고 얼마인지

✔ 그 어긋남이 어떤 경위로 생겼는지

✔ 실제 진료가 이루어졌는지

의뢰인은 오래 한자리에서 의원을 운영해 왔는데, 청구 업무는 오랫동안 같은 직원이 맡아 왔고 방식도 크게 바뀌지 않았습니다.

현지조사에서 삼 년치 청구가 확인됐고, 상당한 금액의 환수 처분이 나왔습니다. 통지서에는 성격이 다른 여러 유형이 한데 묶여 있었습니다.

문제는 금액에서 끝나지 않았는데, 환수의 성격에 따라 면허에 미치는 절차가 이어질 수 있다는 점이 함께 걸렸습니다.

의뢰인은 고의로 한 일이 아니라고 했지만, 그 말을 뒷받침할 자료가 정리되어 있지 않았고, 삼 년치 기록은 형식도 서로 달랐습니다.

요양급여 환수 처분 사건에서 법무법인 KB의 조력

법무법인 KB는 금액을 깎는 협의부터 하는 대신, 묶여 있는 청구를 유형별로 갈라 성격을 가리는 일에 먼저 손을 댔습니다.

조력 포인트 | ① 대응 창구의 정리

담당 직원이 개별적으로 해명하러 가려던 것을 하지 않도록 안내했습니다. 정리되지 않은 설명은 뒤에 진술로 남고, 그 한 마디가 전체의 성격을 바꾸기도 합니다.

동료 의원들에게 사정을 묻고 다니는 일도 접어 두게 했는데, 다른 곳의 관행은 이곳의 기록을 대신하지 못합니다.

바깥으로 나가는 설명은 서면으로만 하도록 창구를 하나로 좁혔습니다.

조력 포인트 | ② 청구 유형의 분해

삼 년치 청구를 항목별로 갈라 산정 착오와 기준 해석의 차이, 그리고 명백히 잘못된 청구로 나눴습니다. 한데 묶여 있을 때는 보이지 않던 비율이 그 표에서 드러났습니다.

유형마다 발생한 시기와 담당자, 그리고 사용한 전산 서식을 함께 적었는데, 같은 실수가 같은 자리에서 되풀이됐다면 그것은 한 사람의 부주의가 아니라 관리의 문제로 읽히기 때문입니다.

청구의 성격이 갈리자 그에 따른 대응도 함께 갈렸습니다.

조력 포인트 | ③ 환수 근거의 확인

「국민건강보험법」 제57조가 정한 부당이득의 징수가 어떤 경우를 대상으로 하는지를 확인했습니다. 돌려낼 부분은 다투지 않고 그 자리에서 먼저 정리했습니다.

기준 해석이 갈리는 항목은 고시와 그동안의 심사 사례를 모아 근거를 붙였는데, 해석의 차이에서 비롯된 부분은 잘못과는 다르게 다뤄지기 때문입니다.

다툴 항목과 낼 항목의 경계를 서면 앞머리에 적었습니다.

조력 포인트 | ④ 기록 관리의 확인

「의료법」 제22조가 정한 진료기록부의 작성과 보존이 실제로 어떻게 이루어졌는지를 점검했습니다. 기록이 받쳐 주는 청구와 그렇지 않은 청구가 여기서 갈렸습니다.

전산 기록의 수정 이력도 함께 확인했는데, 고친 흔적을 미리 밝히는 편이 뒤에 발견되는 것보다 언제나 낫습니다.

받쳐 주는 기록이 없는 항목은 아예 다투지 않았습니다.

조력 포인트 | ⑤ 면허 절차의 대비

「의료법」 제66조가 정한 자격에 관한 절차가 어떤 경우에 이어지는지를 미리 확인했습니다. 환수의 성격이 그 갈림길을 정한다는 점이 여기서 분명해졌습니다.

착오로 정리되는 항목과 그렇지 않은 항목의 비율을 숫자로 보였는데, 이 비율이 뒤따르는 절차의 방향을 좌우했습니다.

미리 알고 준비한 자리는 뒤에 흔들리지 않습니다.

조력 포인트 | ⑥ 재발 방지의 제시

청구 절차를 어떻게 바꿨는지를 그대로 정리해 제출했습니다. 이중 확인 절차를 어디에 넣었는지, 담당자 교육을 언제 몇 차례 했는지, 서식의 어느 항목을 어떻게 고쳤는지가 모두 날짜와 함께 기록됐습니다.

바꾼 뒤의 청구 오류율도 매달 정리해 함께 냈는데, 고쳤다는 말보다 고친 뒤에 실제로 달라진 숫자가 언제나 앞섭니다.

돌려낼 금액은 정해진 일정에 맞춰 먼저 납부했고, 남은 항목만 절차 안에서 다투었습니다. 순서를 지켰습니다.

요양급여 환수 처분 사건의 결과와 판단

착오에 따른 부분이 갈려 나와 면허에 미치는 절차까지 함께 정리되었습니다.

• 오류가 인수인계 시점과 정확히 겹친다는 점이 표로 확인된 점

• 진료기록을 고치지 않아 원래 기록이 그대로 남아 있던 점

• 확인된 오류분을 다투기 전에 먼저 반환한 점

환수 통지를 받으면 금액부터 눈에 들어옵니다. 막상 이 유형에서 뒤를 좌우하는 것은 얼마인가가 아니라 어떤 성격의 잘못인가이고, 여기서는 삼 년치 청구를 유형별로 갈라 놓은 표가 그것을 보여 줬습니다. 돌려낼 부분을 먼저 낸 것도 같이 읽혔습니다. 청구 업무를 오래 같은 방식으로 해 오셨다면 지금 한 번 점검해 두십시오. 관행은 조사에서 이유가 되지 않습니다.

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