Q. 진료기록 관리 | 기록을 제대로 안 남기면 어떤 문제가 생기나요?

기록의 작성과 보존은 법에 정해진 의무입니다.
마약류는 별도의 관리 기록이 요구됩니다.
기록의 공백은 분쟁에서 그대로 불리해집니다.

기록을 두고 문제가 생기는 자리 | 기록은 왜 문제의 중심이 되는가

「의료법」 제22조는 의료인이 진료기록부 등을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 하며, 이를 정해진 기간 보존하도록 정한다.

분쟁이 생겼을 때 무엇이 있었는지를 확인할 방법이 사실상 기록뿐이기 때문에, 기록의 공백은 곧바로 다툼의 자리가 된다. 기록이 없으면 설명했다는 사실도 증명하기 어려워진다.

기록을 두고 문제가 생기는 자리 | 무엇이 자주 문제되는가

1. 는 환자의 호소가 있었는데 기재가 없는 경우다. 연락 기록과 대조하면 공백이 드러난다.
2. 는 나중에 덧붙여 쓴 흔적이다. 수정한 사실 자체보다 언제 어떻게 고쳤는지를 알 수 없게 만든 점이 문제가 된다.
3. 는 설명한 내용이 남아 있지 않은 경우다. 동의서에 서명만 있고 무엇을 설명했는지가 없으면 그 부분을 다투기 어렵다.

기록을 두고 문제가 생기는 자리 | 마약류는 관리 기록이 따로 요구된다

「마약류 관리에 관한 법률」 제5조는 마약류취급자라도 업무 외의 목적으로 마약류를 취급할 수 없도록 정하고, 같은 법 제32조는 처방전의 기재에 관한 사항을 정한다.

그래서 이 영역은 진료의 적절성만이 아니라 기록과 절차 자체가 확인 대상이 된다. 수량과 사용처가 맞지 않으면 그 자체로 설명을 요구받는다.

실무에서 가장 자주 문제 되는 것이 폐기와 잔량의 처리다. 절차대로 기록하지 않으면 실제 사용과 무관하게 다툼이 생긴다.

기록을 두고 문제가 생기는 자리 | 환자 쪽에서 보면

기록의 사본을 이른 시점에 확보하는 것이 출발점이다. 시간이 지날수록 절차가 길어지고 확인이 어려워진다.

자신이 언제 무엇을 호소했는지 따로 적어 둔다. 이 기록과 진료기록을 나란히 놓았을 때 공백이 드러난다.

「의료법」 제27조는 무면허 의료행위를 금지한다. 시술자가 자격이 있는지 확인되지 않는 사안이라면 이 부분도 함께 확인해야 한다.

기록을 두고 문제가 생기는 자리 | 의료기관 쪽에서 보면

기록은 그날 남기는 것이 원칙이다. 나중에 정리하면 그 자체가 신뢰를 잃는 원인이 된다.

설명한 내용은 요지라도 기재해 둔다. 서명만 받아 둔 동의서는 분쟁에서 힘이 약하다.

기록의 수정은 이력이 남는 방식으로 한다. 지우고 다시 쓰는 방식이 가장 위험하다.

기록을 두고 문제가 생기는 자리 | 정리하면

이 영역의 분쟁은 결과보다 기록에서 갈린다. 기록의 공백은 어느 쪽에도 유리하지 않다.

그리고 마약류가 얽히면 진료의 적절성과 별개로 관리 절차 자체가 확인 대상이 된다.

관련 법령 (출처)

· 의료법 제22조

· 의료법 제27조

· 마약류 관리에 관한 법률 제5조

· 마약류 관리에 관한 법률 제32조

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작성·감수 변호사

본 글은 법무법인 KB 홍민호 대표변호사가 검토·감수했습니다. · 최종 확인일 2026년 08월 11일

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